Ограничение услуг по Медикейду

11.09.2019 Справочная служба
Анатолий Миронов
(0)
Поделитесь с друзьями:

Вопрос: Я получаю SSI по возрасту, имею Медикейд, человек я очень нездоровый, поэтому много хожу по врачам. Время от времени я получаю от медицинского Управления Нью-Йорка письма о том, что использовал свои визиты к врачу.
На днях получил такое письмо (мне его перевели с английкого), что за год я посетил своего врача уже 24 раза, т.е. использовал полностью отведенный годовой лимит. Я сразу же поспешил в мой медофис узнать, не закроют ли мне Медикейд. Там мне сказали, что эта бумага ко мне не относится и чтобы я не обращал внимание на эти послания. Но я все-таки опасаюсь, может быть мне следует лишний раз воздержаться от визита к доктору, хотя это необходимо для здоровья. Прошу проконсультировать, что означают эти предупреждения и как они влияют на пользование Медикейдом?

Ответ: Когда вам переводили письмо от медуправления, вы должны были обратить внимание на следующее примечание: “Если вы нуждатетесь в дополнительных медуслугах, обратитесь к своему доктору. Он должен обследовать ваше медицинское состояние и, в случае необходимости, направит в Управление письмо с просьбой повысить лимит визитов”.
    Эти вопросы регулируются программой Medicaid Utilization Threshold System (MUTS), которая предусматривает ограничение медуслуг для пациентов Медикейда в строго определенных случаях.
Согласно федеральному законодательству, одним из основных принципов медицинского обслуживания участников государственных страховых программ является соблюдение разумных стандартов услуг, для чего установлена система контроля за объемом, длительностью и формами этих услуг.
    В штате Нью-Йорк действует программа, которая называется Medicaid Utilization Threshold System (MUTS), целью которой является разумное ограничение расходов по Медикейду, предотвращение ненужных и излишних медицинских услуг путем установления годовых лимитов количества амбулаторных услуг, покрываемых Медикейдом, и предоставление только тех услуг, в которых пациенты действительно нуждаются.
    Программа эта предусматривает следующие годовые лимиты амбулаторных услуг для пациентов Медикейда:
•    10 визитов к врачу или в клинику (исключая услуги анестезиолога, психиатра, лечение алкоголизма и наркомании, умственной отсталости);
•    40 рецептов (и повторов - refills) на лекарства. Каждый повтор считается отдельной фармацевтической услугой;
•    18 лабораторных процедур (один тест может считаться несколькими процедурами);
•    3 визита к зубному врачу;
•    40 посещений психиатрической клиники (количество посещений частного психиатра не ограничено).
Если в течение года пациент не использовал свой лимит, то оставшиеся услуги не переносятся на следующий бенефитный год. Бенефитный год в этом случае составляет 12-ти месячный период, который начинается с месяца, когда пациент получил право на Медикейд.
Программа MUTS ограничивает предоставление медицинских услуг для всех клиен-тов — пожилых, инвалидов, хронически больных, детей, получателей SSI или вэлфера с одним только исключе-
нием — для клиентов управляемого здравоохранения (managed care programs), которые обеспечиваются через организации НМО.
Не лимитируются
следующие услуги:
•    пребывание в госпитальном стационаре;
•    лечение от алкоголизма и наркомании;
•    услуги через Medicaid Managed Care (лимитируется количество рецептурных лекарств);
•    услуги по планированию семьи (средства по контролю рождаемости, тесты на
беременность).


Автор:  Анатолий Миронов

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений