Ограничение услуг по Медикейду (продолжение)

Ограничение услуг по Медикейду (продолжение)

09.10.2019 Справочная служба
Анатолий Миронов
(0)
Поделитесь с друзьями:

Также не лимитируются следующие услуги:

•    услуги Home Care, nursing home care);
•    психиатрические услуги (кроме визитов в клинику);
•    медуслуги по приказу суда;
•    гемодиализ (процедуры на аппарате искусственной почки);
•    дородовая помощь и родовспомогательные услуги;
•    для лиц младше 21 года - услуги педиатров или педиатрических клиник.
Следует иметь в виду, что лица, зачисленные на указанные программы, имеют предусмотренные правилами MUTS ограничения на услуги, оказываемые им вне этих программ.
Если клиент включен в программы НМО, такие как например HIP, то ограничивается только обеспечение лекарствами. Но клиент может делать сколько угодно визитов к врачу или лабораторных тестов, не беспокоясь о том, что он превысит лимит.
Неотложные или срочные медицинские услуги покрываются Медикейдом и могут быть оказаны провайдерами пациентам независимо от ограничений по программе MUTS.
Неотложными (emergency) являются такие услуги, необходимость которых возникает внезапно и без которых у
пациента могут наступить повреждения или нарушение функций органов или частей тела, или его здоровье будет поставлено под угрозу.
Срочная медицинская необходимость (urgent medical need или emergency) имеет место в тех случаях, когда неоказание медицинской помощи может увеличить тяжесть симптомов, увеличить время восстановления, выздоровления больного, или приведет его к критическому состоянию.
Провайдеры (доктора, клиники, фармацевты) получают от Медикейда возмещение своих затрат за оказанную ими неотложную или срочную медицинскую помощь путем подачи в органы Медикейда соответствующей формы, в которой обосновывают необходимость оказания такой помощи пациенту.
Как добиться увеличения количества услуг или исключения их из ограничений? Когда количество оказанных пациенту медицинских услуг приближается к предельному годовому лимиту, орган Медикейда направляет клиенту прeдупредительное письмо ("nearing limits letter"), вкотором сообщает, сколько данного вида услуг ему положено, сколько из них он использовал и сколько их ему остается получить до конца
года.
Когда оставшийся лимит услуг будет клиентом использован, агентство посылает ему другое письмо, в котором сообщает об исчерпании лимита и рекомендует без промедления предъявить данное письмо своему доктору, который, при наличии необходимости в продолжении лечения пациента, подает соответствующее ходатайство.
Данные о частичном или полном использовании пациентом услуг отражаются на компьютере провайдера (однако эту информацию не получают аптеки и лаборатории).
По получении такого письма агентства, пациенту следует предъявить его провайдеру, который подаст от имени пациента в органы Медикейда соответствующее ходатайство — заявление по определенной форме (Treshold Override Application), в котором запросит об увеличении количества определенных медицинских услуг или об исключении их из лимита.
Каждый раз, когда пацинт приходит к доктору, клинику, лабораторию или аптеку за медобслуживанием, клерк проводит через компьютер его бенефитную электронную карточку Медикейда, при этом на экране возникает разрешение на оказание
услуг (service authorization). Бывает так, что при проверке карточка не срабатывает из-за превышения лимита. И в этом случае провайдер обязан оказать клиенту необходимые услуги и запросить продления лимита услуг.
    Для этого подается форма заявления Threshold Override Application, которую провайдер может запросить по телефонам (800) 522-5518 или (518) 447-9860.
Заявление может заполнять только доктор, его помощник или квалифицированная медсестра, фармацевт или лаборант не могут его оформлять.


Автор:  Анатолий Миронов

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений