Ограничение услуг по Медикейду (окончание)

Ограничение услуг по Медикейду (окончание)

09.10.2019 Справочная служба
Анатолий Миронов
(0)
Поделитесь с друзьями:

В заявлении об увеличении лимита доктор обязан точно указать, сколько и каких конкретных услуг требуется сверх лимита для продолжения лечения больного, обосновать свою просьбу фактическими данными и медицинскими свидетельствами.

Когда же, по убеждению доктора, простого количественного увеличения услуг недостаточно для проведения лечения, провайдер может просить агентство вообще освободить данный вид услуг от всякого лимитирования. Так бывает при различных хронических болезнях пациента, требующих постоянного врачебного внимания. Например, для больных СПИДом или нуждающихся в гемодиализе лечебные услуги не ограничиваются.
Заявления направляются по адресу: Computer Science Corporation, PO Box 4602, Rensselaer, NY 12144-4601
Процесс рассмотрения заявлений, как правило, занимает от одной до двух недель. Заявление провайдера подлежит автоматическому одобрению, если:
•    оно надлежаще оформлено, содержит полную информацию и удостоверяет медицинскую необходимость увеличения или отмены лимита;
•    количество запрашиваемых услуг не превышает двойного годового лимита, установленного для такого рода услуг;
•    пациент не ограничен в пользовании Медикейдом по другим причинам.
Если заявление провайдера не одобрено при первоначальном рассмотрении или просьба превышает 200% лимита, то оно подлежит рассмотрению на втором уровне  специальной медицинской комиссией, которая имеет полномочия расследовать и пересматривать решения по заявлениям. Комиссия определяет медицинскую необходимость запрашиваемого увеличения или отмены лимита, решает вопрос о целесообразности перевода клиента в систему управляемого здраво-
охранения.
Агентству предоставляется 25 дней для принятия письменного решения по заявлению провайдера. Если в этот срок решение не было принято, то ходатайство считается одобренным. Если же агент- ство запрашивает дополнительную информацию для принятия решения, то 25-дневный срок продлевается на количество дней с даты запроса до даты предоставления дополнительной информации.
На период рассмотрения заявления провайдера медицинской комиссией пациент Медикейда автоматически получает право на пакет дополнительных услуг, а провайдер — на их оплату Медикейдом, включая два визита к врачу или в клинику, шесть фармацевтических услуг и 4 лабораторных теста, причем сведения об этом передаются на компьютер провайдера.
Если решением комиссии пациенту отказано в увеличении или отмене лимита или одобрено меньше услуг, чем запрашивалось, он вправе обжаловать этот отказ на Fair Hearing. Если просьба о Fair Hearing подана пациентом в течение 10 дней со дня направления ему решения об отказе, то предоставление ему медицинских услуг должно быть продолжено. Однако в отличие от правила Aid Continuing, когда бенефиты предоставляются в полном объеме до решения на Fair Hearing, в данном случае медицинские услуги оказываются до решения на Fair Hearing только в рамках дополнительного
пакета.
Следует иметь ввиду, что ограничения программы Medicaid Utilization Threshold не применяются к больным, находящимся на стационарном госпитальном лечении, а также в случаях чрезвычайной медицинской помощи (emergency).
Агентство может по просьбе провайдера увеличить лимит медуслуг или вообще исключить определенные медуслуги из числа ограниченных.
Эксперты рекомендуют провайдерам и пациентам не дожидаться с подачей Override Applications до последнего дня, его можно направлять в любое время и
неограниченное количество раз.


Автор:  Анатолий Миронов

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений