Пациент и медицинская страховка

Пациент и медицинская страховка

12.12.2018 Вы нам писали
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:

Мы с женой самостоятельно приобрели страховой план, который обещал нам полное покрытие услуг. А теперь оказывается, что это не так, и страховка не желает оплачивать услуги медучреждения. Это законно?
Алексей, Манхэттен

Страховые фирмы нередко намеренно вводят в заблуждение своих клиентов и даже мошенничают, прикрывая недобросовестность якобы случайно сделанными ошибками. На что следует обратить особое внимание, занимаясь поиском медицинского полиса? Давайте разбираться с помощью экспертов, к мнению которых стоит обязательно прислушаться.
«Приступая к выбору страховки, не поддавайтесь на посулы коммерческой рекламы, имейте свою голову на плечах, - говорит в интервью журналу Reader Digest Сара О’Лири, управляющая и основатель компании Exhale Healthcare Advocates. - Главная цель страховщика – получение максимальной прибыли для своей фирмы и инвесторов. Общаясь с ним, выключите эмоции, вникайте в суть того, что вам говорят».
Не доверяйте, предупреждает О’Лири, словам: «наш полис предлагает вам «полное покрытие» (full coverage), так не бывает. «Согласно нашим исследованиям, даже самая дорогая страховка имеет целый список исключений, доплат за медицинскую помощь или приобретаемые лекарства.
Каждый план имеет свой список покрываемых услуг, о котором страховщики информируют потенциальных клиентов. О чем они частенько не говорят, так это об услугах, за которые покупателям придется, в случае необходимости, платить из собственного кармана. И это не только услуги не в своей страховой сети или те или иные сложные операции. Клиентов не ставят в известность о том, что страховка не покрывает конкретные лекарства, процедуры, нахождение в госпитале. Понятно, что в этом случае человеку придется оплатить расходы из своего кармана. И узнает он об этом только после получения счета от врача или медицинского учрежде-
ния.
Вот почему важно при покупке страховки принимать во внимание не только сумму месячных взносов (premiums) или на deductible (первоначальные расходы перед тем, как полис начнет покрывать лечение или приобретение медикаментов), но и во что вам обойдутся лекарства, тесты и процедуры, не предусмотренные для покрытия конкретным полисом.
Уже имея страховку, важно досконально выяснить, все ли врачи вашей страховой системы “in-network” работают с вашим полисом.
О’Лири в своем интервью вспоминает случай с пациентом, который оказался в ситуации: госпиталь – в страховой сети, а участвовавший в процедуре анестезиолог нет. Последний и прислал этому человеку счет на $6 тыс. Страховщик оплачивать счет отказался под предлогом, что «клиент сам виноват, не выяснив, на каких условиях работает в госпитале анестезиолог».
То, что страховщики не испытывают желания оплачивать дорогостоящее лечение, понятно. О’Лири говорит, что менеджеры некоторых страховых компаний имеют неофициальное или полуофициальное распоряжение от руководства автоматически отклонять требование к оплате таких недешевых процедур. При этом по условиям договора страхования они, а не пациент, обязаны возмещать медикам расходы за проведенное лечение. Но на практике, говорит О’Лири, люди не знают, что имеют право оспорить действия страховщика, и не оплачивать счет. Поэтому не следует опускать руки и пасовать перед страховой фирмой: долг их, а не ваш.
Первый шаг - подача апелляции в страховую компанию. Перед подачей апелляции внимательно ознакомьтесь с содержанием письма из страховой компании, в котором приводятся причины отказа оплатить счет (или счета). Письмо-отказ вместе с прилагающимися к нему документами необходимо показать лечащему врачу с просьбой составить письмо в страховую компанию, в котором он должен разъяснить, почему остановился на конкретном лечении.
Если письмо врача не было принято во внимание страховщиками, направьте в страховую компанию собственное письмо (приложите копию письма от доктора), в котором укажите на необходимость более тщательного изучения доводов лечащего врача. К письму следует приложить копии анализов, рентгеновские снимки, данные MRI, Cat scans и т.д.
Всю переписку с представителями вашего страхового плана необходимо хранить и ни в коем случае не выбрасывать. Обязательно обращайте внимание на сроки подачи апелляции. Если в ответе страховой компании оговаривается, что вы можете обжаловать ее решение в течение 60 дней, обязательно уложитесь в указанный срок.
Если вам так и не удалось решить вопрос с менеджментом страховой компании, следует обратиться в Department of Insurance вашего штата.
 Немало дорогих лекарственных наименований, призванных помочь в случае серьезных болезней, обходятся пациентам в значительные суммы, если страховка их не покрывает. Однако известны факты недобросовестных действий страховщиков, которые сознательно уклоняются от оплаты дорогих лекарств, хотя планом это предусмотрено. «Они просто выжидают, особенно когда больной очень нуждается в медикаментах. Расчет делается на то, что люди не станут дожидаться одобрения страховой компании на оплату лекарств, приобретя их за свой счет», - говорит О’Лири.


Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений