Если вам отказал Медикер...

Если вам отказал Медикер...

05.12.2012 Проблема
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:
Если вам отказал Медикер...

Среди читателей «Русской рекламы» немало клиентов Медикера. Уверен, что часть из них сталкивалась с проблемой, связанной с оплатой программой тех или иных услуг.

Согласно официальной статистике, каждый год администрация Медикера отказывается компенсировать десятки миллионов представленных к оплате счетов, на круг – это миллиарды долларов. По данным Center for Medicare and Medicaid Services в 2010 году было отклонено 14,1 млн госпитальных счетов (Medicare A) и 93 млн счетов, связанных с оказанием помощи докторами (Medicare B).
Что делать в этой ситуации?
По словам экспертов, пожилые и инвалиды могут подать апелляцию, хотя процесс обжалования отказа в оплате оказанной медпомощи занимает много времени и не всегда успешен. В то же время идти на такой шаг необходимо: в значительном числе случаев клиенты Медикера выигрывают дело. Согласно статистике Center for Medicare and Medicaid Services, на отказы по линии Medicare A (госпиталя) было подано в 2010 году 295 тыс. апелляций, и уже на первом этапе рассмотрения удовлетворено 40%; на отказы по линии Medicare B (медицинские офисы) было подано 2,4 млн апелляций, удовлетворено 53%.
«Люди часто проявляют нерешительность в подаче апелляции, - говорит в интервью газете «Уолл-стрит джорнэл» Дуг Гогин-Калахен из Medicare Rights Center. – Если вы и ваш доктор уверены, что вам положены конкретные услуги, а вам отказались их оплатить, значит, нужно подавать апелляцию и отстаивать свои права».
Процесс апелляции имеет специфику для клиентов обычного Медикера, для участников программы Medicare Advantage (частные страховые планы, работающие в системе Медикер), для пожилых людей, приобретающих лекарства по доступным ценам (программа Medicare D).
Свои правила существуют для апелляций по причине отказа или прекращения помощи со стороны home health agencies, skilled-nursing facility, hospice agency.
Эксперты предупреждают: не стоит опускать руки, если первый этап апелляционного процесса оказался неудачным. Процесс этот многоступенчатый: потерпев неудачу на одном уровне рассмотрения ваших претензий, вы можете преуспеть на другом. Так, в вашу пользу может оказаться вердикт административного судьи (administrative law judge) или, уже на крайний случай, последней инстанции – федерального окружного суда (federal district court).
Специалисты советуют, перед тем как подавать апелляцию, выяснить у своего доктора, не была ли допущена ошибка при оформлении требования к оплате со стороны сотрудника офиса. Как показывает практика, очень часто отказ в предоставлении лечения и его оплате был вызван ошибкой в указанном медицинским офисом service-code.
В ряде случаев проблему можно решить с помощью телефонного звонка в соответствующую инстанцию. Во время разговора необходимо записать имя и фамилию сотрудника данной инстанции.
На каждом из этапов апелляционного процесса вам будет очень необходима помощь со стороны лечащего врача в виде письма от него и выписок из вашей медкарты. В своем письме доктор должен указать, почему он считает, что вам необходимо конкретное лечение или лекарство.
Итак, что должен делать клиент Медикера, у которого возникла необходимость в подаче апелляции?
- Клиенты обычного Медикера (Original Medicare) каждые три месяца получают “Medicare Summary Notice” (MSN), в котором перечисляются оказанные услуги по Медикеру А и Медикеру В, требования к оплате в течение 3- месячного периода.
Если в “Medicare Summary Notice” имеются отказы – denied claims вам следует вернуть этот документ в апелляционный департамент, адрес которого имеется в разделе Appeal Information.
Вам следует обвести кружком claims, в оплате которых вам было отказано, написать «Прошу пересмотреть» (Please review). Вы также можете кратко объяснить, почему вы не согласны с принятым решением. Просьба-апелляция должна быть вами подписана. Вместе с “Medicare Summary Notice” вложите в конверт все документы, которые бы помогли выиграть апелляцию, в частности, письмо от лечащего врача. Это документ должен быть заполнен и отправлен по адресу, указанному в Customer Service Information, не позднее чем через 120 дней с момента получения “Medicare Summary Notice”.
- Если вам пришел отказ в удовлетворении апелляции, потребуйте ее рассмотрения независимой стороной (independent contractor). Для этого вам следует заполнить специальный документ – Medicare Reconsideration Request Form (CMS Form №20033), которая имеется на сайте www.cms.gov или заказать ее по телефону – 1 (800) 63342272 (1-800-MEDICARE).
Форма CMS Form №20033 должна быть заполнена и отправлена в течение 180 дней с момента получения вами отказа в удовлетворении апелляции.
- Вам опять не повезло. В этом случае можете потребовать слушаний у административного судьи (нужно заполнить документ - CMS Form №20034 A/B). Слушания происходят по телефону или в режиме видеоконференции.
Документ CMS Form №20034 A/B следует заполнить в течение 60 дней со дня получения решения независимого арбитра.
- Если и на этот раз вам отказали, не опускайте руки. Следующая инстанция – Medicare Appeals Council. Для рассмотрения вашего дела в этой инстанции, вам следует заполнить документ – Form DAB-101, который имеется на сайте www.hhs.gov.
Этот документ следует заполнить в течение 60 дней с момента получения вердикта административного судьи.
- Решение Medicare Appeals Council вас не устроило, а сумма рассматриваемого вопроса не менее $1350. В этом случае у вас остается последний шанс – обращение в федеральный окружной суд. Вы должны обратиться с иском в суд в течение 60 дней с момента получения на руки вердикта Medicare Appeals Council.
Как видим, поиск справедливости может занять массу времени. Однако во многих случаях потеря времени и нервов себя оправдывает. Подача и удовлетворение апелляции – вовсе не безнадежное мероприятия, что подтверждает приведенная мной в начале статьи статистика.
* * *
Если у вас имеются проблемы в связи с процессом подачи апелляции, консультационную помощь может оказать Medicare Rights Center – тел. (800) 333-4114.
Можно также обратиться за консультацией в State Health Insurance Assistance Program (SHIP) - Information Center 1-800-792-8820


Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений