Шоковая терапия, или Почему мы переплачиваем за лечение?

Шоковая терапия, или Почему мы переплачиваем за лечение?

02.01.2013 Проблема
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:
Шоковая терапия, или Почему мы переплачиваем за лечение?

Многим нашим читателям, имеющим медицинские страховки, приходилось пользоваться услугами врачей, не входящих в систему их полисов – out of network. Сталкиваясь при этом с проблемой высокой стоимости обслуживания.

 

Понятно, что нередко мы сами делаем выбор, нуждаясь в профессионалах, которым можем доверить свое здоровье или здоровье своих близких. В основном речь идет о специалистах узкого профиля, например, хирургах, имеющих высокую репутацию на рынке медицинских услуг, и которых нет в «нашей» страховой системе. Однако и сами страховщики, желая сэкономить, не желают покрывать большую часть расходов «внесистемных» врачей, тем самым сознательно перекладывая на плечи своих клиентов большую часть расходов за лечение. Что вызывает понятное возмущение потребителей.

Такая страховая политика получила в наши дни новое продолжение, и об этих изменениях клиенты страховых планов даже не догадываются, пока не получат из своей страховой компании шокирующий счет на тысячи и тысячи долларов.

Дело в том, что все большее число страховых компаний начали возмещать услуги врачей не в виде процента от предоставленного медиками счета (“usual and customary” charges), а исходя из расценок за лечение, принятых в системе Медикер. А эти расценки куда ниже обычных расчетов со специалистами. «Сейчас почти все провайдеры сделали движение в этом направлении», - говорит на страницах газеты USA Today Кен Сперлинг, эксперт консалтинговой компании Aon Hewitt. - Работодателю, обеспечивающему страховками своих сотрудников, такая тенденция на руку, так как она ведет к снижению размеров взносов за пользование планами, а значит и расходов фирмы. Чего не скажешь о застрахованных, так как на их плечи ложится возмещение большей части расходов».

Разъясним нашим читателям, какую финансовую ответственность они несут, приняв решение обратиться за помощью к «внесистемному специалисту». В этом случае вы обязаны из своего кармана возместить специалисту разницу между предоставленным к оплате счетом и суммой, переведенной ему страховщиком.

«Ответственность за оплату лечения возлагается на пациента, однако мало кто знает, какую формулу применяет их страховщик при расчетах с медиками, - отмечает Линн Квинси, аналитик организации Consumer Union. – У людей в глазах темнеет от суммы, указанной в счете».

Такая вот темень в глазах поразила жительницу штата Нью-Йорк Шарон Смит, которая решила обратиться за помощью к хирургу Стефану Саксу. Ее сыну Томасу понадобилась операция на челюсти.

Миссис Смит полагала, что ее страховка Oxford покроет 80% стоимости операции. Каково же было ее удивление, а точнее сказать – шок, когда оказалось, что страховщик согласился возместить только 2,5 тыс. долларов из 18 тыс., указанных в представленном к оплате счете. Обратившись за разъяснениями, Смит узнала, что компания решила с недавних пор отказаться от принципа “usual and customary” charges, перейдя на куда более низкие расценки Медикера.

«Сейчас мы исходим из возмещения услуг медикам данной государственной программой, - ответили репортеру USA Today представители Oxford, - раньше наша доля составила бы $12 тыс., теперь - $2,5 тыс.».

По словам Смит, которая сама получает пособие по инвалидности (страховку имеет муж), ее семья была просто не в состоянии рассчитаться с медиком. «Если бы я знала, что мне выставят такой счет, я бы попробовала бы договориться с хирургом или просто отказалась бы от его услуг».

А что же Oxford, провел ли он в свое время разъяснительную работу среди многочисленных клиентов на предмет перехода компании на расценки Медикера? Нет, конечно. Впрочем, по словам представителей менеджмента, информация о новой форме оплаты была представлена в 126 страничном буклете фирмы на странице 108. Мол, надо было внимательно изучить содержание брошюры. Хотя, как по мне, фирма поступила бы правильнее, известив людей об изменениях в подходе к оплате внесистемных врачей письмом с кратким, понятным содержанием.

Кстати, письмо миссис Смит было направлено (надо полагать, и к другим своим клиентам). Но какое-то хитренькое письмишко. Как пишет USA Today, менеджмент Oxford известил женщину, что если она обратиться к врачам вне их страховой системы, то ее придется заплатить больше. Однако на сколько больше – ни слова, как не уточнялось, что компания перешла на низкие расценки Медикера в финансовых отношениях с внесистемными врачами.

«Если бы госпожа Смит обратилась за помощью к медикам, с которыми мы сотрудничаем на договорной основе, ее расходы бы не превысили $500 вместе с первоначальным взносом (deductible.- М.Т.)», - подчеркнул пресс-секретарь Oxford Тайлер Мейсон.

Переход страховых гигантов UnitedHelthcare (Oxford – один из планов крупнейшего в США страховщика), Cigna, Empire Blue Cross Blue Shield, а также фирм поменьше на расценки Медикера в out of network system понять не сложно. «Системные» медучреждения и врачи соглашаются на меньшие выплаты страховщиком за предоставленные услуги, «внесистемные» нет. При этом страховщики жалуются на небольшую часть врачей, которые, по их словам, сознательно завышают стоимость оказанной помощи.

«Большинство медиков играет по правилам, - говорит глава нью-йоркского отделения компании Empire Blue Cross Blue Shield Марк Вегар. – 98% из них при оказании, скажем, неотложной помощи, представят нам счет на $5 тыс. Но 2% - на $50 тыс.».

Как пишет USA Today, массовый переход страховщиков на медикерные расценки произошел 3 года назад. Дело в том, что после проведенного Генеральной прокуратурой штата Нью-Йорк расследования, свернула свою деятельность специальная база данных расценок за услуги врачей (“usual and customary” charges), которую вело другое подразделение UnitedHelthcare – компания Ingenix. Претензии Генпрокурора Эндрю Куомо (нынешний губернатор Нью-Йорка) состояли в том, что данные базы данных составлялись не в интересах застрахованных, но в интересах страховых компаний.

«Тогда казалось, что это – в пользу потребителей, - говорит Дженнифер Джафф, исполнительный директор организации Advocacy for Patients with Chronic Illness, помогающей пациентам оспаривать решения страховщиков. – Но получилось только хуже. Потеряв выгодную для себя базу данных Ingenix, страховщики стали искать способ платить врачам еще меньше прежнего».

Вот тогда-то и начался тихий переход на расценки Медикера. Хотя сейчас на рынке медицинских услуг появилась новая база данных типичных расценок врачей и медучреждений – Fair Health, эксперты которой работают со страховыми планами, предоставляющими услуги 170 млн человек, страховщики и работодатели от возмещений услуг медиков на основании расценок Медикера отказываться не собираются. Для работодателей, приобретающих полисы, такой метод также весьма выгоден, так как в этом случае сокращаются их расходы за счет более низких premiums (взносы за пользование планом).

В свою очередь, представители страховых компаний говорят, что их клиенты лучше бы предъявляли претензии не к ним, но к врачам, представляющих к оплате очень высокие счета за услуги. Страховщики ссылаются на масштабное исследование 2009 года, в ходе которого эксперты проанализировали расценки врачей в 30 штатах. Оказалось, что за ряд рутинных процедур со страховых компаний требовали выплат в 10 раз больше, чем компенсировал Медикер.

«Некоторые «внесистемные» хирурги, - говорит один из руководителей Cigna Алан Муни, - выставляли нам счет в 30 раз выше того, на что соглашается раскошелиться Медикер. Пациенты считают, что это нормально, в порядке вещей?!»

Однако Смит, в своем интервью USA Today, говорит, что не имеет зла на хирурга Сакса за то, что он выставил счет на $18 тыс. «Операция, которую он сделал моему сыну, была очень, очень сложная, она продолжалась 5 часов. И что же? Компенсация за его ювелирную работу - $2,5 тыс. от страховой компании? Да он по миру пойдет, если его труд будет так низко оцениваться».

Сам Сакс говорит, что $18 тыс. – это не только стоимость операции, но подготовка подростка к операции, а также оплата за необходимость двухлетнего наблюдения. «Я предложил Смитам обоснованный комплексный план лечения. Вообще, мои расценки не менялись в течение последних 5 лет. Я сделал немало бесплатных операций, особенно когда пациентами были дети. Что же касается оплаты услуг хирургов в страховой системе, они уж очень низкие».

По словам Сакса, он не станет требовать денег со Смитов, однако в дальнейшем будет вынужден брать куда больший первоначальный взнос с пациентов с аналогичными страховками.


Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений