Потери на миллионы: медицинская ловушка для пожилых американцев

Потери на миллионы: медицинская ловушка для пожилых американцев

16.09.2015 Проблема
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:
Потери на миллионы: медицинская ловушка для пожилых американцев

Законодательные положения в системе оплаты медикерных счетов за нахождение в стационаре приводят к тому, что все больше пожилых людей вынуждены изыскивать значительные суммы за лечение.

При этом госпитали, медицинские учреждения по уходу за больными (nursing facility), представители Медикера обвиняют друг друга в финансовых проблемах стариков.
В сентябре прошлого года жительница Нью-Джерси Кэролайн Джайде, 76 лет, направляясь в ванную, оступилась и сильно ударилась спиной. Прибывшая по вызову карета «скорой помощи» привезла миссис Джайде в ближайший госпиталь. После осмотра в приемном покое (emergency room) ее поместили в палату, в которой она провела 6 дней. Все это время врачи и медсестры делали больной все необходимые процедуры. Диагноз – перелом позвонка, а значит – операция. Однако хирург заявил, что сможет заняться пациенткой только через несколько дней. Госпитальная администрация тут же заявила Джайде, что ее выписывают.
«Объяснили, что не могут дальше держать меня в их учреждении, - рассказала Джайде в интервью журналисту портала america.aljazeera.com Элайдже Вольфсону. – Мол, все, что могли, для вас сделали. Возвращайтесь на следующей неделе, в день операции. У меня было два варианта: дожидаться встречи с хирургом, находясь дома, или стать на несколько дней пациенткой весьма недешевого учреждения по уходу за больными, находящегося рядом с госпиталем. Я выбрала второй вариант.

Мне требовалась помощь и наблюдение медперсонала».
Отправляясь в nursing facility, Джайде была уверена, что расходы за нахождение в нем возместит Медикер. «Да, надо было все тщательно выяснить, - говорит пожилая женщина, - но когда у тебя сильно болит спина, ни о чем другом думать невозможно».
По возвращении после операции и реабилитации домой Джайде ждал сюрприз: Медикер покрыл стоимость операции и послеоперационные процедуры, а вот за нахождение в skilled nursing facility ей было предложено заплатить из собственного кармана $2360 – сумма весьма чувствительная для пожилого человека с небольшим доходом.
«Я не могла понять, за что с меня, клиента Медикера, требуют дополнительную плату. Мне объяснили, что нахождение в госпитале в течение 6 дней было записано в мою медицинскую карту, как «наблюдение» (observation), а не содержание в стационаре в качестве пациента (inpatient)».
Разница в терминах весьма существенна для оплаты счетов по Медикеру. В чем мы далее убедимся.
В ходе «наблюдения» за человеком врачи и госпитальная администрация решают: оставить его для дальнейшего лечения, и тогда ему положен статус пациента (inpatient), или оказать краткосрочную помощь и отправить домой. В этом случае нахождение человека в медучреждении определяется как амбулаторное обслуживание. Согласно правилам Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) на «наблюдение» за больным отводятся сутки, в крайнем случае, двое. Между тем, как видно из проведенных исследований, данное требование часто нарушается: не менее 10% больных находились под т.н. «наблюдением» более 48 часов. Согласно отчету экспертов Университета Брауна с 2007 по 2009 год на 88% увеличилось число пациентов, находившихся в палате стационара более 72 часов. Но они все равно проходили по категории «амбулаторное обслуживание». По данным Medicare Payment Advisory Commission (2014 год), предоставленным Конгрессу, в 2012 году Медикеру были представлены к оплате 1,8 млн observation claims – на 88% больше, чем в 2006 году. Такая тенденция не случайна.
Как было отмечено, «наблюдение» за больным, после которого он не стал «пациентом», свидетельствует, что ему была оказана амбулаторная помощь. В этом случае помощь покрывается Медикером Б (Medicare Part B), а не Медикером А (Medicare Part A). Разница? Медикер А покрывает стоимость всех услуг в госпитале после оплаты первоначально взноса (deductible). А Медикер Б покрывает 80% стоимости лечения и обычно не покрывает стоимость лекарств.
Но самый большой удар по карману пациента «амбулаторный статус» наносит при нахождении больного в skilled nursing facility (SNF), где он ожидает операции, как в случае с миссис Джайде, или восстанавливается после хирургического вмешательства. Согласно правилам Медикера, программа оплачивает содержание в SNF, если пациент провел в госпитале трое суток в качестве пациента, а не наблюдаемого. При этом даже шесть суток «наблюдения», как у миссис Джайде, не приплюсовываются к дням, когда человек являлся пациентом стационара (например, операция). В случае с Джайде она не являлась inpatient в течение трех дней (сразу после операции ее выписали), и значит Медикер не стал оплачивать ее нахождение в SNF.
Когда Джайде и ее дочь Сара предприняли попытку обжаловать счет от SNF, владельцы медучреждения заявили, что «поезд уже ушел». Дело в том, что администрация госпиталя направила в Медикер запрос к оплате под кодом, свидетельствующим: Джайде наблюдалась амбулаторно. И это, несмотря на нахождение на больничной койке почти неделю и проведение многочисленных процедур. Обратившись в госпиталь, мать и дочь услышали в ответ, что «мы ни на йоту не отступили от правил Медикера». В свою очередь, представители Медикера заявили, что администрация медлечебницы, в которой Джайде находилась до и после операции, никаких запросов к оплате не предоставляла. «Каждая сторона кивала на другую - замкнутый бюрократический круг», - посетовала Сара.
Как отмечает Вольфсон, в таком бюрократическом круговороте оказываются многие пожилые пациенты - жертвы амбулаторной уловки (“observation-status loophole”).
Журналист рассказал еще одну историю, которую поведал житель Айдахо Гэри Гудман. Мать Гэри, 92-летняя Дороти упала с инвалидной коляски и повредила тазобедренный сустав. Врач, ставивший диагноз, определил миссис Гудман в палату для дальнейшего лечения. Однако в последствии администрация госпиталя решила пересмотреть свое решение, направив историю болезни старушки в utilization-review committee. Эта структура, по словам юристов из организации American Health Lawyers Association, специально создана для того, чтобы «сокращать показатели приема больных в госпитали, и следить за тем, как долго пациенты находятся в стационаре».
Вольфсон пишет, что ответ на запрос госпиталя, в котором лечилась Дороти Гудман, был получен в сжатый срок. В нем указывалось, что в соответствии с требованиями Медикера, следует изменить статус больной: с пациентки госпиталя на амбулаторный. А значит, либо сама Дороти, либо ее близкие должны заплатить SNF $22 тыс.
Все попытки Гэри Гудмана добиться пересмотра свалившегося на него многотысячного счета пока ни к чему не привели.
Таких историй – вагон и маленькая тележка. Госпитальные врачи и медсестры говорят, что ничего поделать не могут: записываем в историю болезни одно, а в Медикер уходит совсем другое. Администрация посылает запрос в utilization-review committee, который меняет статус больного. Врачи и медсестры возмущаются не меньше своих пациентов и их родственников: люди не в курсе, кто виноват и обижаются на медиков, а те бессильны им помочь.
По словам профессора Висконсинской медицинской школы Энн Шини, врачи не могут лгать сами себе, и оценивают состояние больного, которого наблюдают, как того требует их профессиональная этика. А начальство их поправляет: меняйте статус.
Почему госпитальные администраторы поступают вопреки здравому смыслу? Нет-нет, говорят знающие люди, именно здравым смыслом начальство медучреждений и руководствуется.
Федеральное правительство, как исполнительная власть, так и законодательная очень заинтересованы в обуздании темпов роста расходов на здравоохранение. В 2013 году затраты Медикера составили $492 млрд, мошенничества в системе обошлись в 2011 году в $98 млрд. «Амбулаторное лечение обходится дешевле, чем лечение в стационаре, по крайней мере, для чиновников», - говорит Жанлиан Фенг из Университета Брауна.
С целью экономии средств были созданы специальные recovery audit contractor или RAC, которым была поставлена задача следить, чтобы медучреждения не получали дополнительные доходы за счет Медикера или не обманывали программу. Задумка была правильная, а вот ее реализация....
Аудиторы из RAC не получают жалованье: им причитается от 9 до 12,5% от сумм, которые они вернули государству. Отсюда и резкое увеличение числа проверок госпиталей, особое внимание к практике приема больных, особенно пожилых, для прохождения лечения в стационаре. По существу, госпитальная администрация подвергается жесткому прессингу: если ее счета к оплате отвергаются аудиторами, приходится их отстаивать с помощью апелляций. А это очень дорогостоящая процедура. Вот начальство медучреждений, дабы не создавать себе проблем, проводит больных по статусу амбулаторных пациентов.
В 2013 году аудиторы вернули государству $3 млрд. Однако, возмущаются критики, во многом из-за выкручивания рук администрации госпиталей и за счет стариков и их семей.
А что же Конгресс? Никаких предложений, которые бы изменили практику работы аудиторов из RAC, в данный момент не рассматривается. Правда, предпринимались и предпринимаются попытки отмены «амбулаторной уловки» (“observation-status loophole”). Один из таких законопроектов - Improving Access to Medicare Coverage Act предусматривает учет «наблюдательного» периода при исчислении трех необходимых дней пребывания в госпитале в качестве пациента. Как влияет данная прореха в правилах Медикера, мы убедились на случае Кэролайн Джайде. К сожалению, уже дважды - Improving Access to Medicare Coverage Act проваливался. Третья попытка поддерживается сенаторами от обеих партий. «Этот закон давно уже следовало принять, – заявил сенатор-демократ Шеррод Браун. – Пожилые люди должны получать государственную помощь до и после госпитализации, думать о своем здоровье, а не о том, где взять деньги, чтобы оплатить нахождение в skilled nursing facility».
Пока же все остается по-старому. Согласно статистике, в среднем, счет старикам за пребывание в skilled nursing facility (SNF) после госпитализации, составляет $10503.


Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений