Медикер: секреты и «подводные камни»

Медикер: секреты и «подводные камни»

18.11.2022 Проблема
Михаил Трипольский
DMCA.com Protection Status
(0)
Поделитесь с друзьями:
Медикер: секреты и «подводные камни»

Ежегодно в период с середины ноября по 7 декабря американцы, имеющие право стать клиентами государственной страховой программы Медикер, определяются с выбором.

Они могут остановиться на обычном Медикере или Medicare Advantage plans. Многие клиенты обычного Медикера приобретают также дополнительный полис Medigap (supplemental insurance) для оплаты услуг, не покрываемых основной страховкой. Также в указанный период можно перейти с обычного Медикера в систему Medicare Advantage plans или наоборот. Правильный выбор медикерного плана очень важен, от него будет зависеть, не придется ли человеку нести значительные расходы после получения медицинских услуг или приобретая лекарства. Следует также учесть, что в большинстве штатов возникают сложности, когда человек хочет перейти с одного плана на другой, и это подчеркивает, как важно изначально сделать правильный выбор.
В последние годы реклама частных страховых планов, работающих в системе Medicare Advantage (государственное финансирование, но получение медицинских услуг через частные страховки) заметно возросла. Используются все возможные медийные ресурсы: газеты, телевидение, радио, интернет, социальные сети и звонки на дом. Людям обещают более низкие страховые взносы, чем в обычном Медикере и расширенный перечень услуг. Такая активность достигает цели: как пишет «Нью-Йорк таймс», система Medicare Advantage уже охватывает 48% клиентов, а в 2023 году она охватит большинство американцев от 65 лет и старше.
По словам доктора Дженни Биник, старшего аналитика Kaiser Family Foundation, исследования показывают, что большинство клиентов как обычного Медикера, так и Medicare Advantage удовлетворены качеством предоставляемого обслуживания.
Правда, после анализа 62 исследований, эксперты обратили внимание на некоторые особенности в работе Медикера и Medicare Advantage.
Так, клиенты Medicare Advantage чаще обращаются за профилактическими услугами, среди них больше тех, кто делает прививки от гриппа и пневмонии.
В свою очередь люди с обычным Медикером с большей вероятностью воспользуются госпиталями или nursing homes с высоким качеством обслуживания.
Все эти факторы однако не влияют серьезно на правильный выбор пациентами страховки по Медикеру. Для клиентов Medicare Advantage куда важнее, говорят специалисты, тщательное сравнение бенефитов, которые предлагают те или иные планы системы. Увы, согласно Kaiser Family Foundation, в 2020 году такую работу проделали только 3 из 10 клиентов Медикера. Одна из причин – сложность оценки всех плюсов и минусов конкретных покрытий. Действительно, задача не из простых: в нынешнем году клиентам Medicare Advantage предложено выбирать из 38 страховок. Разобраться без помощи специалистов весьма затруднительно, и не стоит упускать возможность консультации с экспертами.
Тем, кто впервые собирается оформить медикерную страховку, следует принять во внимание особенности в работе обычного Медикера и Medicare Advantage.
Система Medicare Advantage привлекает внешней простотой покупки. «Так сказать, одна торговая точка. В приобретаемый страховой план сразу включаются лекарственные бенефиты. Не требуется приобретать дополнительный полис, покрывающий услуги, не предоставляемые обычным Медикером», - говорит Биник. Страховки системы также привлекают клиентов более низкой ценой: многие планы не требуют месячной оплаты или она весьма незначительна. В отличие от обычного Медикера, полисы Medicare Advantage устанавливают потолок расходов из своего кармана. В 2023 году при условии, что человек получает услуги в своей медицинской сети (in-net-work), эти расходы составят $8300, включая лекарства. Пользование услугами вне сети обходится дороже, однако для клиентов полисов Medicare Advantage устанавливается потолок в $12450.
Однако есть нюансы. Только треть страховок Medicare Advantage разрешает своим клиентам пользоваться услугами врачей вне своей сети. «Большинство полисов этой системы работают как H.M.O, - разъясняет Дэвид Липшутс, заместитель директора Center for Medicare Advocacy. – Люди могут получать услуги только у врачей и в медицинских учреждениях своей сети».
Страховки Medicare Advantage привлекают людей бенефитами, которые не предлагает обычный Медикер: услуги стоматологов, окулистов, лор-специалистов. И даже бесплатное посещение спортивных залов. Однако... «Мы настоятельно советуем людям внимательно ознакомиться с реальными предложениями страховщиков, - говорит Липшутс. - Эти дополнительные бенефиты, на самом деле, могут быть весьма ограничены. Так, в услуги дантистов может входить только чистка зубов». Поэтому, за обещанные «дармовые» услуги приходится платить или доплачивать из своего кармана.
Существенным преимуществом для клиентов обычного Медикера является отсутствие сети, что не ограничивает их в выборе врачей, клиники или госпиталя.
Еще один плюс: обычный Медикер не предусматривает наличия разрешения для получения тех или иных процедур, приобретения определенных лекарств или нахождения в конкретном стационаре. Другое дело - Medicare Advantage, страховые планы которого требуют предварительного одобрения на получение многих услуг.
«Лечащий врач или его коллеги в госпитале, nursing homes говорят, что вам требуется продолжить лечение или провести больше времени на больничной койке. Однако менеджеры страхового плана устанавливают свой график: пять дней, неделя, максимум две, - говорит Липшутс. - Вы не согласны и доверяете врачам? Тогда все остальные расходы за ваш счет».
Отказ в предоставлении услуг можно, конечно, оспорить. Согласно отчету генерального инспектора Министерства здравоохранения, в 75% случаев подачи апелляции менеджеры страховок Medicare Advantage меняли свое решение в пользу клиентов. Вот только немногим более 1% таковых оспаривали решение менеджмента. Скорее всего, столь низкая цифра – свидетельство неинформированности о своих правах.
И еще один факт из отчета генерального инспектора Министерства здравоохранения: 13% отказов в предоставлении услуг или лекарств страховщиками Medicare Advantage без проблем предоставлялись в обычном Медикере.
Как отмечают эксперты, переход с одной страховки Medicare Advantage на другую происходит без проблем, чего не скажешь о переходе с обычного Медикера на Medicare Advantage. Как было отмечено выше, обычный Медикер не имеет потолка расходов из собственного кармана, как в части полисов Medicare Advantage. В случае обмена Medicare Advantage на обычный Медикер человека ждет 20% co-pay при госпитализации или проведении дорогостоящих тестов или процедур. Многие клиенты обычного Медикера покрывают эти расходы за счет страховок Medigap, полисов, предоставляемых работодателем или, при низком доходе, Медикейдом.
При переходе с обычного Медикера на страховку Medicare Advantage люди перестают пользоваться частными полисами Medigap. Однако, если они захотят вернуться в обычный Медикер и вновь приобрести покрытия Medigap, страховщики могут отказать им вообще или установить более высокую цену, аргументируя это состоянием здоровья человека.
«Многие люди решают поэкспериментировать, переходя на страховку Medicare Advantage, мол, если что не, так вернусь обратно в обычный Медикер, - говорит Липшутс. – Однако эти переходы – не улица с двусторонним движением. Только в четырех штатах: Нью-Йорке, Массачусетсе, Коннектикуте и Мэне власти гарантируют полисы Medigap по твердо установленным ценам. В других штатах все иначе. Это такой тип страховок, которому позволительно дискриминировать клиентов, исходя из их состояния здоровья».
Людям с полисами Medicare Advantage, которые при переходе в обычный Медикер очень нуждаются в дополнительной страховке по доступной цене, не проживающие в Нью-Йорке, Коннектикуте, Массачусетсе и Мэне, эксперты предлагают т.н. «нулевой вариант». Он заключается в том, что человеку следует переехать из одного графства своего штата в другое или даже из штата в штат – вне зоны действия своего полиса Medicare Advantage. В этом случае потребитель как бы вновь оказывается на первичном рынке и получает возможность обратиться за дополнительной страховкой по Медикеру.
Продавец может при определении цены обращать внимание на возраст, пол, на то, курит ли человек, но он не имеет права устанавливать окончательную цену полиса на основании состояния здоровья человека.
Правда, изменение адреса должно быть реальным, а не фиктивным, предупреждают эксперты.
Дабы не стать фигурантом уголовного дела по мошенничеству со страховками.
Полисы Medicare Advantage имеют свою сеть врачей и госпиталей в определенном штате или его части. Когда человек покидает на время свой штат, он должен знать, что его страховка покроет расходы лишь в случае экстренной ситуации. Во всех остальных случаях придется платить из своего кармана.
Имеются исключения из правил: некоторые полисы Medicare Advantage создают общенациональные сети, что дает возможность путешественникам обращаться в конкретные госпитали на территории других штатов.
В случае с дополнительными страховками по Медикеру их клиенты могут обращаться за помощью в любой госпиталь и к любому врачу на всей территории нашей страны.
Дэвид Майерс, научный сотрудник Университета Брауна, вместе со своими коллегами в течение нескольких лет анализировали данные миллионов людей, пользующихся обычным Медикером и полисами Medicare Advantage.
Ученые определили, что клиенты Medicare Advantage на 10% реже получали услуги в госпиталях высокого качества; на 4-8% реже могли воспользоваться качественными nursing homes. Жители одних и тех же графств или почтовых индексов на 50% чаще могли воспользоваться услугами престижных стационаров, в которых проводились комплексные онкологические операции, чем люди со страховками Medicare Advantage.
В целом, как следует из отчета Университета Брауна, люди с серьезными проблемами со здоровьем чаще возвращались с Medicare Advantage в обычный Медикер. Если вы не жалуетесь на здоровье и находитесь в относительно хорошей физической форме, ограничения, связанные с медицинской сетью, и обязательным одобрением тех или иных процедур, не будет вас особенно беспокоить.
Даже самому любознательному человеку очень непросто сделать правильный выбор страховки по Медикеру:
- Полисы Medicare Advantage часто корректируют свои медицинские сети оказания услуг.
- Врачи и госпитали, которые вчера еще были в вашей страховой сети, перестают с ней сотрудничать
- Формуляры лекарств также корректируются.
Поэтому, нелишним будет, перед тем как сделать свой выбор, получить совет у специалиста в области Медикера.

Михаил Трипольский



Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений