Реформы программы Медикер

В августе прошлого года Конгресс принял, а президент Джо Байден подписал закон – Inflation Reduction Act, предусматривающие серьезные изменения в Медикере, направленные на удешевление лекарств для пожилых людей и сокращения расходов этой государственной программы.

Часть нововведений клиенты Медикера ощутят уже в нынешнем году, реализация других реформ будет осуществляться постепенно. Однако итог изменений очевиден – улучшение материального положения пенсионеров и расширение доступа к лекарствам, от которых зависит их здоровье и жизнь.
«Нью-Йорк таймс» иллюстрирует положительные последствия реформ на примере фельдшера-пенсионера из Филадельфии Стива Любина, диабетика, вынужденного контролировать нормальную жизнедеятельность с помощью инъекций инсулина.
67-летний Любин – клиент Медикера и для приобретения необходимых ему препаратов пользуется лекарственной страховкой Медикер Д, которая не покрывает всех его расходов на покупку медикаментов. В прошлом году расходы из своего кармана на покупку инсулина составили для Любина $1582: в эту сумму вошел decuctible - $480 (первоначальный денежный взнос перед тем, как начинают работать страховые покрытия), доплата за два вида инсулина и необходимость покрывать расходы при достижении «coverage gap».
«Coverage gap» наступает тогда, когда клиент Медикера использовал установленные лимиты покрытий и должен платить за лекарства сам пока расходы не достигнут установленной суммы. После этого Медикер вновь начинает оплачивать рецепты клиента.
В нынешнем году, по словам Любина, инсулин обойдется ему в $630 – существенное облегчение финансового бремени для пенсионера с фиксированным доходом.
Это стало возможно благодаря Inflation Reduction Act, законодательно закрепившего потолок оплаты за инсулин для клиентов обычного Медикера и Medicare Advantage в размере $35 и отменивший deductible. Здесь важно отметить, что с 2007 по 2020 год суммарные расходы из своего кармана на покупку инсулина для таких, как мистер Любин, возросли в четыре раза. Составляя, по данным Kaiser Family Foundation в среднем $54 в месяц.  Удешевление инсулина минус отмена deductible (в нынешнем году он составляет $505) при оплате данного лекарства – настоящий подарок для таких диабетиков, как Любин.
«Мой доход сильно сократился после выхода на пенсию, а расходы, наоборот, выросли», - говорит филадельфиец.
Любин поддерживает принятый с подачи президента Джо Байдена Inflation Reduction Act не только потому, что закон помогает ему улучшить свое материальное положение. Дело в том, что за долгие годы работы в госпиталях, он убедился к каким трагическим последствиям для диабетиков приводит проблема с приобретением лекарств, позволяющих контролировать заболевание. «Я знаю множество примеров, когда люди были вынуждены экономить на инсулине, нарушая предписание врачей, или вообще не имея возможности его приобрести», - говорит он.
Важно обратить внимание из наших читателей, страдающих от диабета, что несмотря на введение потолка цен на инсулин для клиентов Медикера, страховые планы программы не обязаны предлагать своим клиентам все виды инсулина, давно присутствующие на рынке, или его новые бренды.
«Вот почему очень важно, перед тем, как записаться в тот или иной медикерный план, внимательно изучить лекарственный формуляр», - предупреждает Джульета Кубански, заместитель директора Kaiser Family Foundation по вопросам, связанным с Медикером.
Дэвид Липшутс, заместитель директора организации Center for Medicare Advocacy отмечает в интервью «Нью-Йорк таймс», что в Inflation Reduction Act имеются и другие положения, направленные на удешевление стоимости лекарств для клиентов Медикера, три четверти которых пользуются бенефитами лекарственных полисов программы. «Эти новшества – очень важные законодательные меры, предпринятые для регулирования цен на лекарства в программе Медикер», - говорит он. – Они являются свидетельством того, что наши политики готовы противостоять мощному фармацевтическому лобби».
По мнению Кубански, реформы Медикера должны привести к существенной экономии посредством сокращения выплат пациентами из своего кармана. В выигрыше окажется и государство, сокращая собственные расходы.
Важная информация для наших читателей – клиентов программы. Как известно, прошлогоднее оформление Медикера, Medicare Advantage переход из одной программы в другую завершилось 7 декабря. Изменения, включенные в Inflation Reduction Act касательно Медикера не могли повлиять на выбор людей при оценке того или иного плана. Закон был принят, когда страховщики уже установили свои цены.
В администрации Медикера приняли во внимание это обстоятельство. Принято решение предоставить клиентам Медикера, использующих инсулин, возможность поменять свою лекарственную страховку до конца 2023 года. Для получения подробной информации следует позвонить по телефону 1 (800) MEDICARE (633-22734). Также можно обратиться в State Health Insurance Assistance Programs – номер телефона в штате Нью-Йорк – 1 (800)701-0501. Можно воспользоваться и помощью консультантов по Медикеру, рекламирующихся в нашей газете.
Вторым важным нововведением для клиентов со страховкой Медикер Д является возможность сделать бесплатные прививки (обычно их делают непосредственно в аптеках) без необходимости погашать deductible или доплачивать из своего кармана.
Это положение закона особенно важно для увеличения числа пожилых людей, вакцинированных от опоясывающего лишая. Данная прививка - в числе самых дорогих. По данным Kaiser Family Foundation, в 2018 году клиенты Медикера Д платили $57 за такую прививку, всего требуется сделать две с перерывом в несколько месяцев. Между тем, несмотря на то, что риск опоясывающего лишая увеличивается с возрастом, статистика федерального агентства – Center for Disease Control and Prevention (CDC) свидетельствует, что привились от этой болезни всего 46% американцев старше 65 лет.
«Такое положение вещей нас не радует», - говорит доктор-инфекционист Вильям Шаффнер из университета Вандербилт. – Ведь имеющееся средство – Shingrix демонстрируют эффективность в 90% случаев и защищает организм не менее 10 лет с момента вакцинации».
Опоясывающий лишай – не является смертельным недугом, однако может ухудшить состояние здоровья: самое неприятное – сильные боли, как результат постгерпетической невралгии. Шаффнер надеется, что бесплатный доступ к Shingrix будет способствовать увеличению числа вакцинированных. Этот оптимизм относится и к вакцинации пожилых людей от других болезней.
Третье важное нововведение касается ценообразования на лекарства со стороны их производителей. В том случае, если стоимость лекарств, покрываемых страховками Медикера Д, оказывается выше инфляции, представители большой Фармы обязаны теперь выплачивать государству компенсации или сталкиваться с высокими штрафами. По мнению Липшутса, эта мера может заставить производителей лекарств умерить свои аппетиты.
«Нью-Йорк таймс» пишет, что процесс определения, на какие именно лекарства были сильно завышены цены, и какова должна быть сумма компенсаций, может занять несколько месяцев. Не беда, говорят власти, подождем. И есть смысл подождать, потому как согласно расчету Congressional Budget Office, программа Медикер может сэкономить в течение 10 лет $56 млрд. Эту стратегию еще с начала 90-х стала применять другая федеральная программа – Медикейд, добившись экономии при обеспечении лекарствами своих клиентов.
Очень важным станет для клиентов Медикера Д введение потолка расходов из своего кармана. С 2025 года он составит $2 тыс. в год. «В наши дни многие лекарств очень дорогие и могут стоить $500, $1000 в месяц», - говорит Кубански. – А если вы принимаете 10 лекарств?».
С 2024 года клиенты Медикера Д больше не будут доплачивать 5% при приобретении лекарств, когда их расходы из собственного кармана достигнут catastrophic expenditure threshold. В 2023 году страховой план будет покрывать большую часть расходов на покупку лекарств, пока эти расходы не составят $4660. После этого, клиенту Медикера придется платить за лекарства из собственного кармана, пока сумму расходов не достигнет $7400 - catastrophic expenditure threshold. С этого момента, Медикер или страховые планы вновь начинают оплачивать лекарства, а клиент вносит доплату в 5%. С 2024 года эта сумма взыматься не будет.
Однако самым серьезным шагом в реформе Медикера является требование Inflation Reduction Act о проведение переговоров по ценах на лекарства с производителями в рамках Медикера Д. В 2026 переговоры затронут 10 препаратов, расходы на приобретение которых у федеральной программы самые высокие. В 2027 и 2028 переговоры коснутся 15 лекарств. Затем каждый год будут обсуждаться цены на 20 лекарств.
С 2028 года будет дан старт переговорам с производителями отдельных лекарств в рамках Медикера В.
«Принимая во внимание, что Медикер покрывает тысячи лекарственных препаратов, требования о переговорах по десяткам наименований не могут восприниматься, как чрезмерные», - считает Липшитц. – Однако нет сомнений в том, что фармацевтическое лобби сделает все возможное, чтобы не выполнять закон».
На стороне большой Фармы выступают республиканцы, которые практически поголовно не поддержали изменения в программе Медикер и Inflation Reduction Act в целом. В Палату представителей уже внесен билль об их отмене. Рассматривается возможность оспорить реформы в суде.
Однако в данный момент закон действует. «Он дает людям уверенность в будущем», - говорит Кубански. – Сегодня они могут избежать банкротства или влезть в большие долги ради необходимости приобретать лекарства, которые им жизненно необходимы».
Михаил Трипольский
По материалам
«Нью-Йорк таймс»