Секреты Медикера: какой план выгоден для вас

Секреты Медикера: какой план выгоден для вас

05.11.2021 Проблема
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:
Секреты Медикера: какой план выгоден для вас

Вам исполнилось 65 лет и теперь предстоит определиться с выбором медицинских покрытий в рамках программы Медикер. Это может быть обычный Медикер, Медикер, плюс дополнительный страховой полис (supplemental insurance, или Medicare Advantage plan.

Правильный выбор очень важен, от него будет зависеть, не придется ли вам нести значительные расходы после получения медицинских услуг или приобретая лекарства. Следует также учесть, что в большинстве штатов возникают сложности, когда человек хочет перейти с одного плана на другой, и это подчеркивает, как важно изначально сделать правильный выбор. Конечно, лучше всего получить совет от специалистов, оказывающие помощь по линии Медикера. Однако данная статья также будет небесполезна читателям и даст ответ на ряд очень важных вопросов.
1.    Дополнительный страховой полис - лучший выбор для тех, кто может позволить себе приобретение такой страховки, и у кого имеются серьезные проблемы со здоровьем
Жителю города Олимпия, штат Вашингтон, Кену Шумму, пишет «Уолл-стрит джорнэл», в этом году исполнилось 65, и он намеревался приобрести один из планов системы Medicare Advantage. Это решение казалось логичным: и по предлагаемым бенефитам, и по цене. Однако мистер Шумм, страдающий от весьма серьезного заболевания – ревматоидного артрита, хотел быть уверен, что страховка покроет его лечение и приобретаемые препараты, стоимость которых довольна высока.
Для этого он обратился к специалисту, который подсчитал, во что обойдется его клиенту покупка полиса Medicare Advantage, и что он получит, если останется в системе обычного Медикера, приобретя дополнительную страховку.
Оказалось, что во втором случае, расходы за год, включающие уплату взносов (premiums) и deductibles (первоначальные выплаты из своего кармана перед тем, как полис начнет работать) составят $11324.
При покупке же плана системы Medicare Advantage, включая расходы из собственного кармана и приобретение лекарств, потратить придется за год $18325.
Чем вызвана такая разница? Частично из-за расходов на лекарства из собственного кармана, которые в любом из полисов Medicare Advantage, впрочем, как и в случае Медикер/дополнительная страховка, превысят установленный потолок помощи клиентам в оплате медикаментов, установленный на отметке в $ 6 тыс.
Специалист, с которым консультировался господин Шумм, сказал ему, что если бы он не имел серьезных проблем со здоровьем, что обязательно приведет к частым визитам к врачам и превышению потолка расходов на лекарства, он смог бы сэкономить при покупке полиса Medicare Advantage $3 тыс. Увы, но только не в его ситуации.
Консультант также отметил, что Шумм, приобретая Медикер/дополнительную страховку, сможет обращаться за услугами к любому врачу и в любой госпиталь без необходимости испрашивать направление у лечащего врача (referral). Большинство дополнительных страховок по Медикеру, таких как F и G планы, не требуют доплат, хотя G планы имеют небольшие deductibles - $203 в год.
По мнению экспертов, для людей небедных, приобретение дополнительной страховки по Медикеру определенно имеет смысл, потому что человек с возрастом становится все более уязвим для разных хворей. А это постоянно растущие расходы. Такая страховка может обойтись дороже, однако она определенно предлагает более щедрые покрытия – важный нюанс для тех, кому за 65.
2.    Иметь только покрытия обычного Медикера – большой риск
По данным организации Kaiser Family Foundation, 5,6 млн являются клиентами Медикера, не приобретая дополнительную страховку. За пользование бенефитами программы они ежемесячно платят взносы, как и их сверстники, приобретающие дополнительную страховку или полисы Medicare Advantage. С одной стороны, клиенты обычного Медикера не несут других дополнительных расходов кроме как при покупке лекарств. Однако ситуация резко меняется, если они серьезно заболевают или получают столь же серьезную травму, что требует продолжительного нахождения в госпитале или nursing homes. Такие пациенты имеют меньше защиты от дополнительных расходов, чем люди с приобретенной частной страховкой или с полисом Medicare Advantage.
Представьте себе, пишет «Уолл-стрит джорнэл», человека, который попал в автомобильную аварию, после чего ему требуется провести не один месяц в nursing homes. Обычный Медикер покрывает пребывание человека в такой лечебнице первые 20 дней. А затем за каждый день содержания в nursing homes уже придется доплачивать $185.50 ежедневно.
«Иметь на руках только покрытия обычного Медикера – это все равно, что домовладельцу обходиться без страховки на свою недвижимость, - говорит Мэри Куллен, консультант из Нью-Джерси. – Это очень большой финансовый риск».
3.    Medicare Advantage планы дешевле для пожилых людей с хорошим здоровьем
Для людей старше 65 лет, у которых нет необходимости в частых визитах к врачам, и кто получает медицинские услуги в рамках своей страховой сети, приобретение полиса Medicare Advantage выгоднее в финансовом отношении, чем покупка дополнительной страховки.
Эта выгода объясняется не только тем, что довольно много планов Medicare Advantage не требует месячных взносов, но и расширенным перечнем услуг, которые не получают клиенты обычного Медикера: стоматологические бенефиты, помощь окулистов и лор-специалистов. Некоторые страховки Medicare Advantage даже оплачивают своим клиентам посещение спортзалов.
Минусом системы Medicare Advantage является обязательное получение медицинских услуг в госпиталях и офисах врачей своей сети. Если человек обратился в лечебное учреждение вне сети, ему придется доплачивать из своего кармана, и эта доплата может быть весьма существенной. Особенно, если проблемы со здоровьем очень серьезные, и приходится обращаться в конкретное лечебное учреждение, с которым его план не работает.
Нельзя не обратить внимания на еще одну проблему при выборе Medicare Advantage, которая касается тех, чье здоровье крепким не назовешь. Человек может понадеяться, что в случае необходимости он легко выйдет из системы Medicare Advantage и вернется в обычный Медикер, приобретя дополнительную страховку. Между тем, в большинстве штатов страховым компаниям разрешено после начального периода зачисления на программу сильно повышать стоимость полисов или вообще отказывать людям в медицинских покрытиях.
4.    Различия в планах Medicare Advantage
Отдельные полисы Medicare Advantage создавались как health-maintenance organization (HMO), обязывающие своих клиентов получать медицинскую помощь в рамках своей сети. Другие полисы действуют как preferred provider organization (PPO): эти страховые планы покрывают часть расходов пациентов при обращении в медицинские учреждения вне сети. PPO дают людям больше свободы выбора врача или госпиталя, чем HMO. В своем интервью «Уолл-стрит джорнэл» страховой агент Стивен О’Брайен из штата Мэн говорит, что большинство его клиентов не в состоянии платить 200 и более долларов в месяц за популярные дополнительные страховки по Медикеру. Он рекомендует им приобретать Medicare Advantage PPO планы, не требующие внесения месячных взносов, с ежегодным потолком расходов из собственного кармана в $5900 в медицинских учреждениях своей сети. Или аналогичные PPO планы с ежегодным потолком расходов из собственного кармана в медицинских учреждениях своей сети и вне ее на сумму в $10 тыс.
«Это предоставляет людям возможность обращаться в лучшие госпитали Бостона и пользоваться услугами лучших врачей, многие из которых работают с их страховкой, - отмечает О’Брайен. – В случае серьезной проблемы человек получает помощь там, где, по его мнению, она будет наиболее квалифицированной».
5.    Дополнительные страховки – лучший выбор для тех, кто любит путешествовать или часто перемещаться по территории США
Чаще всего полисы Medicare Advantage имеют свою сеть врачей и госпиталей в определенном штате или его части. Когда человек покидает на время свой штат, он должен знать, что его страховка покроет расходы в случае экстренной ситуации. Во всех остальных случаях придется платить из своего кармана.
Имеются исключения из правил: некоторые полисы Medicare Advantage создают общенациональные сети, что дает возможность путешественникам обращаться в конкретные госпитали на территории других штатов.
В случае с дополнительными страховками по Медикеру их клиенты могут обращаться за помощью в любой госпиталь и к любому врачу на всей территории нашей страны.
6.    Дополнительные страховки дорожают с возрастом клиентов
Большинство дополнительных страховок имеют положение о повышении размеров взносов с увеличением возраста клиентов. Эти взносы становятся больше каждый год.
7.    Проблемы с переходом на Медикер/дополнительную страховку
В первые шесть месяцев оформления Медикера В (Medicare Part B), который покрывает визиты к врачам и амбулаторные услуги клиентам, предоставляется возможность приобретения дополнительной страховки. В этот период человек может не отвечать на присылаемые вопросы страховой компании, а сама компания не имеет права отказать человеку в покрытиях по причине его хронических болезней.
Однако, если человек не воспользовался этим шестимесячным периодом, страховая компания получает право учитывать его состояние здоровья при определении стоимости полиса. Также страховщик может вообще отказать в предоставлении покрытий. Сумма полиса очень часто столь велика, что люди с хроническими заболеваниями не в состоянии его приобрести.
Несколько иная ситуация с полисами Medicare Advantage. В большинстве штатов, если вы сначала оформили такие покрытия, но затем хотите перейти на Медикер/дополнительную страховку, вам предоставляется 12 месяцев, во время которых можно не отвечать на вопросы страховщиком при оформлении покрытий.
В Нью-Йорке, Коннектикуте, Массачусетсе и Мэне страховщики обязаны, согласно местным законам, продавать полисы всем жителям этих штатам по одним и тем же расценкам, вне зависимости от возраста и состояния здоровья. В перечисленных штатах, люди могут делать переход с Medicare Advantage на Медикер/дополнительную страховку и после 12 месяцев, без необходимости отвечать на вопросы страховщиков о состоянии своего здоровья. В этих штатах страховщик не имеет права отказать в покрытиях из-за хронических заболеваний покупателя.
8.    «Нулевой вариант»
Людям с полисами Medicare Advantage, которые очень нуждаются в дополнительной страховке по доступной цене, не проживающие в Нью-Йорке, Коннектикуте, Массачусетсе и Мэне, эксперты предлагают т.н. «нулевой вариант».
Он заключается в том, что человеку следует переехать из одного графства своего штата в другое, или даже из штата в штат – вне зоны действия своего полиса Medicare Advantage. В этом случае он как бы вновь оказывается на первичном рынке и получает возможность обратиться за дополнительной страховкой по Медикеру. Продавец может при определении цены обращать внимание на возраст, пол, на то, курит ли человек, но он не имеет права устанавливать окончательную цену полиса на основании состояния здоровья человека.
Правда, изменение адреса должно быть реальным, а не фиктивным, предупреждают эксперты, дабы не стать фигурантов уголовного дела по мошенничеству со страховками.
По материалам газеты «Уолл-стрит джорнал»

Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений