Шок у аптечного прилавка, или Почему страховки лишают нас лекарств

Шок у аптечного прилавка, или Почему страховки лишают нас лекарств

05.08.2020 Проблема
Михаил Трипольский
(0)
Поделитесь с друзьями:
Шок у аптечного прилавка,  или Почему страховки лишают нас лекарств

Среди читателей нашей газеты, наверняка, найдутся люди, которые имели такой вот печальный опыт. Придя в аптеку для приобретения рецептурного препарата, они вдруг узнавали, что страховка не оплачивает выписанное врачом лекарство. И хорошо еще, если препарат стоил недорого.

А если цена лекарства была очень высокой? Как пишет журнал Consumer Reports, согласно данным опроса, проведенного в этом году National Public Radio, более трети респондентов ожидал страховой сюрприз при покупке выписанных им или членам их семьи препаратов. По словам доктора Адама Фейна, эксперта по ценам на лекарства при Drug Channel Institute, за последние 9 лет число медикаментов, которые страховщики отказывались оплачивать, резко возросло. Эта тенденция стала особенно заметна в период с 2017 года по настоящее время. И можно представить себе состояние людей, для которых не покрываемые полисами лекарства просто необходимы для нормального существования. А нередко – это вопрос жизни и смерти.
Почему страховые компании отказывают своим клиентам в оплате рецептурных препаратов? Эксперты Consumer Report решили в этом разобраться.
Оказывается, список лекарств, покрываемых медицинскими полисами, составляют не страховые компании, а посредники в лице Pharmacy benefit managers (PBM).
Списки лекарств, за которые страховщики станут платить, сотрудники PBM предоставляют осенью, когда люди приобретают или переоформляют полисы. Поэтому очень важно выяснить, содержат ли лекарственные списки конкретной страховки необходимые препараты. Это очень важный момент: в прошлом году препарат, в котором нуждается человек, был в списке, а в этом году уже нет. К сожалению, даже соблюдение всех необходимых формальностей при выборе или переоформлении полиса не гарантирует от неприятных сюрпризов. Оказывается, действующий закон разрешает менеджерам PBM и страховщикам в любой момент (!) убрать из списка нужные вам лекарства. В некоторых случаях страховые компании предупреждают клиентов о своих намерениях за 30-60 дней до остановки оплаты того или иного лекарства. Однако чаще всего клиентов ждет аптечный сюрприз.
Почему вообще возникают подобные ситуации? Деньги. Прибыль. Менеджеры – посредники из PBM и страховые компании, постоянно стремятся пересматривать с производителями, с которыми работают, условия поставок лекарств. Продавайте нам свой товар по более низкой цене – со скидкой или мы заменим вас более дешевым партнером. И такое выкручивание рук работает. Чтобы оказаться в списках лекарств страховых компаний их производители вынуждены предоставлять большие скидки на свой товар. Этой разницей пользуются PBM и страховщики. Как отмечают в Ассоциации исследователей и производителей фармацевтической продукции США (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America – PhRMA) покупателям лекарств от сделок PBM и страховщики никакой пользы нет. Более того, по словам владельцев фармацевтических компаний, из-за выкручивания рук по скидкам, они вынуждены повышать цены на свои лекарства, что находит отражение в списках страховых компаний. Согласно данным, опубликованным в 2019 году, размер скидок (читай – дань PBM) при закупке лекарств увеличился с $39.7 млрд в 2012 году до $89.5 млрд в 2019 году.
В 2018 году Дональд Трамп пообещал ударить по рукам посредникам из PBM, мол, сказочно обогащаются за чужой счет, из-за их действий цены на лекарства в США до неприличия высокие. Согласно информации аналитиков Business Insider в настоящее время около 70% рынка лекарств США контролируют 3 компании – PBM, а именно CVS Caremark, Express Scripts и OptumRx. Так, по данным за 2017 год, Express Scripts, достигла оборота в $100,1 млрд.; CVS Caremark (подразделение гиганта CVS) - $130,6 млрд дол.; OptumRx, принадлежащий страховой компании UnitedHealth, - $64 млрд.
Заметим, что президент Трамп сделал выпад и в адрес аптек, упрекнув их в том, что они тоже идут на поводу у PBM, рекомендуя потребителям приобретать препараты, на которые указывают менеджеры-посредники.
На прошлой неделе Трамп все-таки вспомнил о своем обещании разобраться с посредниками из PBM. Президент подписал 4 распоряжения, связанных со снижением цен на лекарства, одно из которых запрещает практику давления на производителей медикаментов с требованием предоставления больших скидок. Однако в силу оно вступит только после того, как станет законом. Эксперты говорят, что до выборов никаких подвижек в этом направлении, скорее всего, не произойдет.
В некоторых случаях выведение из списков отдельных лекарств идет на пользу потребителям, если дорогие препараты заменяются более дешевыми дженериками. Однако в целом практика исключения лекарств из списков страховых компаний сильно вредит потребителям. Особенно это относится к людям с серьезными хроническими заболеваниями, которые не могут сделать даже небольшой перерыв в приеме таблеток.
Как было замечено выше, из-за выкручивания рук и предоставления высоких скидок PBM и страховщикам, производители вынуждены компенсировать потери более высокими ценами на лекарства. По данным некоммерческой организации Kaiser Family Foundation, три из десяти участников опроса заявили, что в 2019 году не смогли приобрести выписанное лекарство по причине очень высокой цены. У 3 респондентов из 10 состояние здоровья по этой причине ухудшилось.
«Это просто ужасно, что люди становятся жертвами игр с ценами на лекарства и их закупками, - говорит Чак Белл, глава адвокатского отдела Consumer Reports. – Люди приобретают страховки, будучи уверены, что они покроют расходы на препараты. Недопустимо, что страховщики не выполняют своих обязательств перед ними!»
Представители Американской медицинской ассоциации (American Medical Association), объединяющей врачей, подвергли резкой критике действия PBM и страховщиков, которые в середине года изымают из списка лекарств те или иные препараты. «Это напоминает тактику «замани и обмани», - говорится в заявлении ассоциации.
Внезапное изъятие лекарств из страховых списков полностью запрещено только в Техасе и ограничено еще в двух штатах: Неваде и Нью-Мексико. А вот в Нью-Йорке и Флориде попытки дать по рукам PBM и страховщикам пока успеха не имели: предложенные законопроекты одобрены не были.
Как результат, подавляющее большинство потребителей по-прежнему сталкиваются с весьма и весьма неприятной ситуацией отказа страховщиков оплачивать выписанные врачами лекарства.
Что же делать в такой ситуации? Вот что советует предпринять Consumer Reports.

Аптеки
Перед тем, как обращаться за помощью к своему доктору и апеллировать в различные инстанции, следует выяснить следующее.
- Сегодня часть страховок, а также лекарственная страховка Медикера Д, требует от своих клиентов приобретать рецептурные лекарства в конкретных аптечных сетях. В случае, если человек обратится за лекарством в аптеку вне сети, ему придется заплатить за препарат дороже или полную стоимость. Эксперты советуют заглядывать в списки аптечных сетей, с которыми работают страховки, в начале года, так как в них могут быть изменения.
- Представители Pharmacy Benefit Management Institute рекомендуют не забывать, что не менее четверти страховок требуют от своих клиентов заказывать лекарства по почте.
- Вполне возможно, что приобретение лекарства без оплаты страховкой окажется даже дешевле, особенно при наличии скидок. Такие сайты, как Blink Health, GoodRx и RxSaver, размещают на своих интернет-страницах купоны на те или иные препараты.
Если вы не нашли купон на свое лекарство, обратитесь к сотрудникам аптеки с вопросом: какой может быть самая низкая цена на препарат в их бизнесе? Эксперты советуют: цены в аптеках, не входящих в большие сети, могут оказаться ниже.

Процесс апелляции
- Страховка не оплатила ваше лекарство. Первый шаг – обращение к администрации страховой компании с просьбой о помощи. Лучше всего попросить вашего лечащего врача принять в этом участие. Он должен указать в письме в страховую компанию ваш диагноз, какие лекарства вы принимали раньше, и почему вам требуется конкретный препарат.
По словам Трей Холлерн – пресс-секретаря CVS Health, случается, что страховщик заранее извещает докторов об изменениях в лекарственных списках, и разъясняет, как заполнить бумаги на человека, для которого может быть сделано исключение. Если же ваш лечащий врач не был заранее поставлен в известность, то ему следует связаться со страховой компанией для получения инструкций. Холлерн советует, что если пациент нуждается в быстром ответе, доктор может обратиться за ускоренным рассмотрением дела конкретного человека – expedited review. Ответ приходит в течение 72 часов.
В случае с клиентами Медикера Д ответ на запрос о предоставлении исключения для конкретного человека приходит в течение 72 часов в обязательном порядке. Если человеку требуется ответ от страховщика менее чем через 72 часа, врач может обратиться к страховщику с такой просьбой. Для этого не требуется пересылка документов, достаточно телефонного звонка в страховую компанию.
- Люди, приобретшие медицинский полис Обамакер через федеральную и штатную биржу страховок, могут обратиться в свою страховую компанию с просьбой в виде исключения помочь им в приобретении нужного препарата. С тем, чтобы не прекращать прием лекарства, пока лечащий врач будет контактировать со страховщиком по вопросу дальнейшей оплаты препарата.
- Люди, имеющие приличный доход, могут позволить себе оплатить услуги адвоката (patient advocate), который будет осуществлять надзор за тем, как проходит процесс рассмотрения апелляции. Услуги такого адвоката начинаются со $125 в час. Если вы решите нанять такого адвоката, зайдите на веб-сайт www.advoconnection.com.
В случае с клиентами Обамакер, помощь в общении со страховщиками на предмет продолжения оплаты конкретного лекарства могут оказать страховые агенты или брокеры, работающие со страховым планом человека. Чтобы найти тех из них, кто работает в вашем регионе, зайдите на веб-сайт www.locslhelp.healthcare.gov. Их услуги могут быть как платными, так и бесплатными.

Как подавать апелляцию
- В том случае, если страховая компания отказала в продолжении оплаты лекарства, вы приступаете к подаче официальной апелляции. Сначала ее будет рассматривать администрация вашей страховой компании, а в случае отказа external review board.
В обоих случаях не обойтись без помощи лечащего врача, которой должен предоставить всю необходимую информацию касательно здоровья пациента: полную историю болезни и обоснование, почему тот нуждаетесь в данном препарате. Представители Patient Advocate Foundation советуют как пациентам, так и их докторам включать в перечень документов информацию о различных исследованиях, подтверждающих эффективность конкретного препарата и его пользу.
На рассмотрение апелляции для клиентов Медикера Д уходит в среднем неделя, для клиентов Обамакер и страховок, предоставляемых работодателем – 30 дней. В случае, если состояние здоровья человека требует ускоренного рассмотрения, врач может обратиться с соответствующей просьбой.
Для клиентов Обамакер в некоторых штатах предоставляется помощь посредством consumer assistance program. Детали на сайте – www.cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants.
Клиенты Медикера могут обратиться за содействием в State’s Health Insurance Assistance Program своего штата через веб-сайт – www.shiptacenter.org или позвонить по телефону – (800) 633-4227.
- Что делать, если апелляция в страховую компанию успеха не имела. Второй этап – обращение в external review board. Закон обязывает страховую компанию разъяснить, как подать запрос для рассмотрения в эту инстанцию. Дополнительная информация на веб-сайте - https://www.hhs.gov/healthcare/about-the-law/cancellations-and-appeals/appealing-health-plan-decisio....

Помощь фармацевтических компаний
В том случае, если все предпринятые вами шаги и к чему не привели, и страховщик не желает покрывать стоимость лекарств, можно попробовать обратиться за содействием к производителям. Фармацевтические компании имеют программы помощи предоставления лекарств, исходя из дохода человека и других факторов. Получить информацию о таких программах можно на сайтах:
www.needmymeds.org, www.rxassist.org.
Также помощь в оплате лекарств оказывают благотворительные аптеки (таковых в США не менее 50) и 700 благотворительных клиник. Информация о них на веб-сайте National Association of Free & Charitable Clinics – www.nafcclinics.org/find-clinic.
По материалам Consumer Reports


Автор:  Михаил Трипольский

Возврат к списку


Добавить комментарий
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений